جناب آقای دکتر عین اللهی
وزیر محترم وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشکی
سلام علیکم
با ابراز خرسندی، انتصاب جنابعالی را به عنوان وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبریک عرض نموده و از خداوند منان برایتان توفیقات روزافزون مسألت داریم. اینجانبان، پزشکان خانواده روستایی، چالشهای جدی و مهم پزشک خانواده روستایی و نظام ارجاع و دغدغه‌ها و خواسته‌های برحق خود را به شرح زیر به استحضار جنابعالی می‌رسانیم تا راهگشای بن‌بست‌ها و مشکلات مسیر سخت نظام بهداشت و سلامت باشد.
برنامه پزشک خانواده که از سال ۱۳۸۴ در کشور به اجرا درآمده، با هدف اصلاحات نظام سلامت کشور انجام شد و در طرح پزشک خانواده، سلامت‌نگری محور فعالیت‌های پزشک محسوب می‌شود. طرح پزشک خانواده دارای مزایای بسیاری است که می‌تواند در ارتقای سطح سلامت جامعه نقش بسیار مهمی ایفا کند. البته این طرح در برنامه‌ریزی، اجرا و ارزیابی، خالی از اشکال نبوده و دارای چالش‌هایی است که لزوم توجه سیاست‌گذاران را به منظور انجام اصلاحات گوشزد می‌کند.
بارها تأکید و اشاره شده است که نارضایتی از طرح باعث ترک کار و کناره‌گیری پزشکان خانواده می‌شود؛ به‌طوریکه بر اساس اعلام نظر نایب‌رئیس انجمن پزشکان عمومی، سالانه شاهد ریزش ۳۰ تا ۳۵ درصدی پزشکان خانواده هستیم. در مجموع، اگرچه اجرای طرح پزشک خانواده یک اقدام اساسی و تحولی مهم در بحث بیمه درمان روستاییان و ارائه خدمات بهداشتی درمانی و نظام ارجاع در کشور محسوب می‌شود، اما شواهد حاکی از آن است که اگر این چالش‌ها و تهدیدهای موجود به موقع شناسایی نشوند و مداخله‌ای صورت نگیرد، ممکن است فقط اسمی از این طرح باقی بماند. چالشهای مهم و نیازمند مداخله جدی و فوری پزشکان خانواده روستایی به شرح ذیل است:
۱. عدم تناسب بین اختیار و مسئولیت پزشکان و عدم تناسب بسته‌های خدمتی ارائه‌شده برای طرح با قابلیت‌های پزشکان آموزش‌دیده از دانشگاه‌های علوم پزشکی باعث شده انتظارات طرح از پزشکان خانواده فراتر از قابلیت‌های پزشک باشد و به نوعی باعث اجرای ناقص طرح و پایش غیرمنطقی بر اساس بسته‌های خدمتی و کاهش پرداختی و در نهایت خروج پزشکان از طرح و عدم تمایل آن‌ها برای ادامه طرح شود.
۲. تأخیر در پرداخت حقوق و دستمزد پزشکان خانواده و عدم تناسب بین دستمزد پزشکان خانواده با تورم، مدرک تحصیلی، سختی کار و مسئولیت یکی از بزرگ‌ترین چالش‌هاست.
۳. عدم تناسب بین سطح تحصیلات پایشگران و پزشکان، دغدغه و مشکل مهم پزشکان خانواده است که باعث شده پایش، محلی برای عقده‌گشایی و بعضاً تسویه حساب شخصی با پزشکان شود. تأثیر نظرات فردی پایشگر در نتایج پایش بعضاً با سوء نظر شخصی و تفسیر به رأی موارد پایش باعث سرخوردگی، تحقیر و تخریب شخصیت و شأن پزشکان شده است. عدم تناسب بین سطح تحصیلات پایشگران و پزشکان، بزرگ‌ترین چالش در حوزه ارزیابی عملکرد است.
۴. مدیران انتخاب‌شده برای شبکه و مراکز بهداشتی از دیگر چالشهای بسیار جدی پزشکان خانواده است؛ متأسفانه مدیرانی که برای مرکز بهداشت شهرستان و ریاست شبکه انتخاب می‌شوند با نظر و دخالت مستقیم مسئولین شهر برگزیده می‌شوند و بعضاً افرادی ناآگاه و بی‌تجربه نسبت به طرح پزشک خانواده بوده‌اند و بیشتر در جهت حفظ منافع نمایندگان شهر عمل می‌کنند تا اجرای اصولی طرح که این امر باعث به‌هم‌ریختگی برنامه‌ها، تصمیمات نامتناسب و غیراصولی و ناآگاهی نسبت به شاخص‌ها و نهایتاً سرخوردگی پزشکان خانواده و ناامیدی آن‌ها شده است.
خواسته جدی و برحق پزشکان خانواده روستایی این است که مدیران مرکز بهداشت و ریاست شبکه حتماً از بین افرادی که حداقل تجربه چند سال کار در طرح را داشته و یا دورهMPH را گذرانده‌اند انتخاب شوند. در شرایط فعلی، مدیران یا پزشکان غیرمرتبط با طرح بوده و یا حتی از بین کارشناسان ستادی انتخاب می‌شوند که نسبت به معضلات و مشکلات و دستورالعمل‌های طرح پزشک خانواده کاملاً ناآگاهند و یا سال‌ها طول می‌کشد تا در این مسیر باتجربه شوند که لطمات بسیار زیادی به این طرح وارد کرده است.
۵. بزرگ‌ترین چالش در حوزه برنامه‌ریزی جامع، عدم پایلوت صحیح قبل از اجرا بوده که بیانگر این است که زمینه‌سازی کافی برای اجرای طرح پزشک خانواده صورت نگرفته است که خود می‌تواند مشکلات دیگری را ایجاد کند.
۶. تغییر زیاد دستورالعمل‌های اجرایی یکی دیگر از چالشهای بزرگ حوزه برنامه‌ریزی جامع است.
۷. یکی دیگر از چالشهای بزرگ، ناهماهنگی سازمان بیمه سلامت با دستورالعمل‌های وزارت محترم در حوزه پزشک خانواده است که این مسئله سبب بروز مشکلاتی همچون ناهماهنگی در اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده، پرت مالی، پرداخت دیرهنگام حقوق و دستمزد پزشکان خانواده و در نهایت نارضایتی پزشکان می‌شود.
پایش توسط وزارت محترم بهداشت و سازمان بیمه سلامت با چک‌لیست‌های کاملاً متفاوت و بعضاً متضاد، باعث متضرر شدن تیم پزشک خانواده در این بین شده است. پیشنهاد می‌شود چک‌لیست‌های پایش پزشک خانواده بعد از هماهنگی سازمان بیمه سلامت با وزارت بهداشت ساماندهی شود. یکی از بزرگ‌ترین چالشهای این حوزه، کسورات بالا از طرف بیمه‌هاست، عدم تناسب بین بسته خدمتی و حجم جمعیت و عدم بومی‌سازی بسته خدمتی است که پیشنهاد می‌شود مسئولان با کمک پزشکان و مدیران هر منطقه‌ای، بسته خدمات را متناسب با ساختار فرهنگی و اجتماعی آن منطقه بومی سازی نمایند.
محدودیت‌های ایجادشده از سوی مسئولان همچون حداکثر تعداد اقلام دارویی که باید در نسخه نوشته شود، میزان ارجاع، مراکز طرف قرارداد بیمه روستایی جهت ارجاع، کاربردی نبودن پایش پزشکان جهت سنجش عملکرد آنان از جمله نقاط ضعف طرح پزشک خانواده روستایی است.
۸. عدم همکاری پزشکان متخصص با پزشکان خانواده و همچنین عدم اجرای صحیح سیستم ارجاع توسط پزشکان متخصص و ضعف در ارائه پس‌خوراند از سطح ۲ به ۱ همه نمونه‌هایی از عدم همکاری پزشکان متخصص با پزشکان خانواده است که می‌تواند ناشی از ضعف‌های قانونی باشد. توجیه ناکافی متخصصین و مراکز پاراکلینیک در مورد نظام ارجاع و نادیده گرفته شدن نظام ارجاع در سطوح بالاتر نیز از دیگر چالشهای بزرگ این حوزه می‌باشند.
از آنجاییکه نیروهای استخدامی، حاضر به کار در مناطق روستایی نمی‌شوند و به طور معمول جذب پزشک خانواده در روستاها در قالب طرح نیروی انسانی و یا به صورت قراردادی می‌باشند، تضمینی برای ثبات این افراد وجود ندارد و امنیت شغلی بسیار پایین است.
۹. مبتنی بر شواهد نبودن شاخص‌های پایش و گستردگی خارج از توان واقعی پزشکان خانواده و استاندارد نبودن چک‌لیست‌های ارزشیابی و پایش یکی دیگر از چالشهای حوزه ارزیابی عملکرد پزشکان خانواده است.
۱۰. نبود امکانات و تسهیلات رفاهی مناسب محیط فیزیکی کار نامناسب
۱۱. ناکافی بودن تجهیزات مراکز بهداشتی جذب و حفظ نیروی انسانی
۱۲. عدم استقبال پزشکان از مشارکت در برنامه و پایین بودن جذابیت طرح برای ماندگاری پزشکان به دلایل زیاد از جمله نداشتن امنیت شغلی، پرداختی‌های کم، نامنظم و با تأخیر زیاد، پایش عملکرد هر سه ماه با داشتن ضعف‌های بسیار، عدم حفظ شأن و شخصیت پزشک چه به واسطه پایش‌های غیرضروری و غیرعملکردی بدون توجه به قابلیت‌های پزشک و چه به واسطه مدیران غیرتخصصی در زمینه طرح، کسورات زیاد از حقوق پزشکان به واسطه پایش عملکرد
۱۳. ارتقا و تغییر اساسی در سامانه سیب ضروری است. این سامانه علیرغم داشتن مزایای زیاد، دارای ایرادات اساسی است که باعث کندی کار و دست‌وپاگیر بودن برای پزشکان و خدمت‌گیرندگان شده است. کندی اینترنت، داشتن گزینه‌ها و تب‌های زیاد و حتی اضافی، باعث شده ثبت اطلاعات با وجود حجم بالای خدمت‌گیرندگان و زمان‌بر بودن فرآیند ثبت اطلاعات در سامانه سیب و نامتناسب بودن زمان لازم برای ویزیت بیماران و زمان لازم برای ثبت اطلاعات زیاد غیرممکن شود.
۱۴. عدم آموزش کافی طرح به مردم باعث سردرگمی مردم و مطالبه غیرواقعی از پزشک خانواده شده است. بعد از ۱۶ سال از طرح پزشک خانواده مردم هنوز اصول اولیه ارجاع را یاد نگرفته‌اند و مفهوم اولیه پزشک خانواده را نمی‌دانند و همچنان با نارضایتی در سطح ۲ ارجاع سردرگم هستند. البته محدودیت‌های ناشی از اجرای نادرست سیستم ارجاع و محدود بودن مراکز درمانی و پزشکان طرف قرارداد با بیمه روستایی طیف بیشتری از نارضایتی مردم را به دنبال داشته است.
موارد ذکرشده چالش‌هایی است که لزوم توجه سیاست‌گذاران را به منظور انجام اصلاحات گوشزد می‌کند و همچنین جهت پوشش کامل جمعیت در برنامه پزشک خانواده، به حمایت دولت و مجلس شورای اسلامی نیاز است. لازم است کلیه زیرساخت‌های مورد نیاز تأمین شده و مشکلات نظام شبکه بهداشت و درمان کشور از طریق تأمین منابع کافی اعم از پول، تجهیزات و نیروی انسانی برطرف گردد. همچنین ماندگاری پزشکان نیاز به توجه ویژه اقتصادی، ایجاد امنیت در محل خدمت، آگاهی مردم منطقه، بازنگری شیوه مدیریت و گردش کار اداری و مالی و به‌کارگیری روش‌های مناسب جمع‌آوری اطلاعات دارد.
با توجه به چالش‌ها و موارد جدی ذکرشده، از آن مقام محترم خواهشمندیم جهت بهبود وضع فعلی نظام سلامت دستورات لازم را مبذول فرمایند. بدیهی است کلیه پزشکان خانواده کشور با هدف اعتلای بهداشت، درمان و افزایش سلامتی ملت عزیز فعالیت‌های بهداشتی و درمانی خود را در دولت مردمی افزایش خواهند داد تا در این مسیر، یاریگر حکمرانی نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران باشند و این مهم نیازمند رهنمود‌ها و توجهات شماست.
با تشکر و امتنان
موفق شد
ویژه
